PM
Dr. Paulo Meirelles
Médico Geriatra | CRM-SC XXXX | RQE YYYY
Avaliação Geriátrica Integral
Ficha de Consulta Geriátrica
Paciente:
Data:
D. Nasc:
Idade:
Gênero:
Contato/Acomp:
Queixa Principal & HDA relato manual livre
Triagem de Sintomas Geriátricos
Antecedentes Médicos & Comorbidades
Farmacologia & MPIs
Total de Fármacos:
Sinais Vitais & Exame Físico Exame por exceção (marque apenas as alterações detectadas)
PA Deitado (mmHg)
PA em Pé (3 min)
FC (bpm)
SatO2 (%)
Peso (kg)
Altura (m)
IMC
Panturrilha (cm)
Geral:
Consciência:
Hidratação:
Avaliação Geriátrica Ampla (AGA) - Escalas Clínicas registro de escores multidimensionais
Cognição Rápida
Score:
[ ] / 5
Humor (GDS-15)
Triagem rápida de sintomas depressivos / ansiosos no idoso.
Score:
[ ] / 15
ABVD (Katz)
Banho, vestir, higiene pessoal, transferência, continência, alimentar.
Escore:
[ ] / 6
AIVD (Lawton)
Telefone, compras, refeição, limpeza, roupa, transporte, remédios, finanças.
Escore:
[ ] / 24
Marcha (TUG)
Tempo de Marcha:
Sarcopenia / SARC
SARC-F: [ ] /10
VES-13: [ ] /10
Síntese Diagnóstica / Hipóteses Principais
Plano Terapêutico & Notas Clínicas
Diretrizes de Plano de Cuidados
Retorno em:
Assinatura / Carimbo Médico